Активация фильтрационной подушки в раннем периоде после фистулизирующей операции

В статье описан клинический случай пациента с кистозно измененной фильтрационной подушкой в раннем периоде после синусотрабекулэктомии. Больной обратился к офтальмологу с жалобами на ощущение дискомфорта в оперированном 4 недели назад глазу. Рекомендованный лечащим врачом медикаментозный режим соблюдался нерегулярно. При биомикроскопии над лимбом визуализировалась кистозная, тонкостенная, высокая, отграниченная гиперемированная фильтрационная подушка. Офтальмотонус составил 27 мм рт. ст., местные гипотензивные препараты пациент на момент обращения не использовал. Проведена инстилляционная противовоспалительная терапия (фиксированная комбинация тобрамицин / дексаметазон) и гипотензивная терапия (фиксированная комбинация бримонидин / тимолол). Через сутки на сниженном внутриглазном давлении до 20 мм рт. ст. проведен нидлинг подушки с деструкцией ее стенки и введением под конъюнктиву растворов дексаметазона, фторурацила и ранибизумаба. На следующий день фильтрационная подушка стала более плоской, разлитой, с менее выраженной гиперемией, в центральной зоне визуализировалось большое количество конъюнктивальных микрокист. Внутриглазное давление составило 10,2 мм рт. ст. Офтальмоскопически и по данным ОСТ отслойки сосудистой оболочки выявлено не было. Пациенту продолжили проведение противовоспалительной терапии. Через 2 недели на фоне некоторого усиления гиперемии в профилактических целях повторно проведен нидлинг с теми же препаратами. К концу срока наблюдения (4 недели) фильтрационная подушка оставалась плоской и разлитой, внутриглазное давление составляло 13,2 мм рт. ст. Пациенту рекомендованы инстилляции дексаметазона 1‑2 раза в сутки в течение месяца.
Данный клинический случай продемонстрировал методику восстановления функционирования фильтрационной подушки с деструкцией ее стенки в комплексе с применением противовоспалительных, цитостатических и анти-VEGF препаратов для продления гипотензивного эффекта фистулизирующей антиглаукомной операции в условиях избыточного рубцевания.

1. Bettin P., Khaw P. T. Postoperative management of penetrating and nonpenetrating external filtering procedures. Glaucoma Surgery. Dev. Ophthalmol. 2012; 50: 48‑63.

2. Shmyreva V. F., Petrov S. Yu., Antonov A. A., Pimenidi M. K. [Controlled cytostatic therapy in the early postoperative period after glaucoma surgery (preliminary report)]. Kontroliruemaya tsitostaticheskaya terapiya v rannie sroki posle antiglaukomatoznoi khirurgii (predvaritel’nye rezul’taty). [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii 2007; 1: 12‑14. (in Russ.).

3. Singh R. P., Goldberg I., Mohsin M. The efficacy and safety of itraoperative and / or postoperative 5‑fluorouracil in trabeculectomy and phacotrabeculectomy. Clin. Experiment. Ophtalmol. 2001; 29 (5): 296‑302.

4. Senger D. R., Galli S. J., Dvorak A. M., Perruzzi C. A., Harvey V. S., Dvorak H. F. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science. 1983; 219: 983‑985.

5. Berkovic A., Sirois M. G. Vascular permeability induced by VEGF family members in vivo: Role of endogenous PAF and NO synthesis. J Cell Biochem. 2007; 100 (3): 727‑737.

6. Ferrara N. Molecular and biological properties of vascular endothelial growth factor. J Mol Med. 1999; 77: 527‑543.

7. Gavard J., Gutkind J. S. VEGF controls endothelial-cell permeability by promoting the beta-arrestin-dependent endocytosis of VE-cadherin. Nat Cell Biol. 2006; 8:1223‑1234.

8. Budzinskaya M. V. [New approach to subretinal neovascular membrane diagnostics and treatment]. Sistema novykh podkhodov k diagnostike i lecheniyu subretinal’noi neovaskulyarnoi membrany. [Med. Sc. D. thesis]. Мoscow, 2011. Dissertatsiya na soiskanie uchenoi stepeni doktora meditsinskikh nauk. (in Russ.).

9. Budzinskaya M. V., Pogoda T. V., Strelkova I. D., Chikun E. A., Schegoleva I. V., Kazaryan E. E., Galoyan N. S. [The impact of genetic mutations on the subretinal neovascularization clinical picture. Report № 2. The role of HTRA и VEGF genetic polymorphism]. Vliyanie geneticheskikh mutatsii na klinicheskuyu kartinu subretinal’noi neovaskulyarizatsii. Soobshchenie 2. Rol’ polimorfizmov genov HTRA i VEGF. [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii 2011; 4: 9‑16. (in Russ.).

10. Karp J. E., Broder S. Molecular foundations of cancer: new targets for intervention. Nat. Med. 1995; 4 (1): 309‑320.

11. Bochmann F., Kaufmann C., Becht C. N., Guber I., Kaiser M., Bachmann L. M., Thiel M. A. ISRCTN12125882 — Influence of topical anti-VEGF (Ranibizumab) on the outcome of filtration surgery for glaucoma — Study Protocol. BMC Ophthalmol. 2011; 11: 1.

12. Kahook M. Y. Bleb morphology and vascularity after trabeculectomy with intravitreal ranibizumab: a pilot study. Am J Ophthalmol. 2010; 150 (3): 399‑403.

13. Horsley M. B., Kahook M. Y. Anti-VEGF therapy for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21 (2): 112‑117.

14. How A., Chua J. L., Charlton A., Su R., Lim M., Kumar R. S., Crowston J. G., Wong T. T. Combined treatment with bevacizumab and 5‑fluorouracil attenuates the postoperative scarring response after experimental glaucoma filtration surgery. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2010; 51 (2): 928‑932.

15. Sengupta S., Venkatesh R., Ravindran R. D. Safety and Efficacy of Using Off-label Bevacizumab Versus Mitomycin C to Prevent Bleb Failure in a Single-site Phacotrabeculectomy by a Randomized Controlled Clinical Trial. J. Glaucoma. 2012; 21 (7): 450‑459.

16. Klettner A., Roider J. Comparison of bevacizumab, ranibizumab, and pegaptanib in vitro: efficiency and possible additional pathways. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49 (10): 4523‑4527.

17. Camejo L., Noecker R. J. Bleb Needling. Glaucoma Today. 2007.

18. Petrov S. Yu. [Bleb classification]. Klassifikatsii fil’tratsionnykh podushek. [National Journal glaucoma]. Natsional’nyi zhurnal glaukoma 2014; 13 (3): 85‑98. (in Russ.).

19. Petrov S. Yu., Novikov I. A., Dugina A. E. [Methods for assessing the functional state of the filtering bleb after glaucoma surgery]. Sposob otsenki funktsional’nogo sostoyaniya fil’tratsionnoi podushki posle antiglaukomatoznoi operatsii. [RU patent]. Patent na izobretenie 2423069. 19.11.2009. (in Russ.).

20. Addicks E. M., Quigley H. A., Green W. R., Robin A. L: Histologic characteristics of filtering blebs in glaucomatous eyes. Arch Ophthalmol. 1983; 101: 795.

21. Lebedev O. I. [The concept of excessive scarring after glaucoma surgery]. Kontseptsiya izbytochnogo rubtsevaniya tkanei glaza posle antiglaukomatoznykh operatsii. [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii 1993; 1: 36‑39. (in Russ.).

22. Shmyreva V. F., Petrov S. Yu., Makarova A. S. [Causes of long-term decrease of glaucoma surgery hypotensive effect and possibilities of its enhancement]. Prichiny snizheniya otdalennoi gipotenzivnoi effektivnosti antiglaukomatoznykh operatsii i vozmozhnosti ee povysheniya. [Glaucoma]. Glaukoma 2010. 2: 43‑49. (in Russ.).

23. Wong J., Wang N., Miller J. W., Schuman J. S. Modulation of human fibroblast activity by selected angiogenesis inhibitors. Exp. Eye. Res. 1994; 58: 439‑451.

24. Budzinskaya M. V., Gurova I. V. [Subretinal neovascular membrane in patients with age-related macular degeneration]. Subretinal’naya neovaskulyarnaya membrana pri vozrastnoi makulyarnoi degeneratsii. [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii 2006; 122 (4): 49‑54. (in Russ.).

25. Budzinskaya M. V., Pogoda T. V., Generosov E. V., Chikun E. A., Gurova I. V., Schegoleva I. V., Sizova M. V. [Modern farmacogenetical approach to treating age-related macular degeneration]. Sovremennye farmakogeneticheskie podkhody k lecheniyu vozrastnoi makulyarnoi degeneratsii. [Annals of ophthalmology]. Vestnik oftal’mologii.2013; 129 (5): 127‑135. (in Russ.).

26. Budzinskaya M. V., Gurova I. V., Schegoleva I. V., Loshenov V. B., Shevchik S. A., Kuzmin S. G., Vorozhtsov G. N. [Combined therapy of exudative age-related macular degeneration]. Kombinirovannaya terapiya ekssudativnoi formy vozrastnoi makulyarnoi degeneratsii setchatki. [Photodynamic therapy and photodiagnostics]. Fotodinamicheskaya terapiya i fotodiagnostika. 2013; 1: 20‑24. (in Russ.).